Skip to content

Toestemmingsformulier behandelovereenkomst

In verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) ingegaan op 25 mei 2018 krijgt u van mij tijdens het eerste consult een Toestemmingsformulier behandelovereenkomst. Hier staat in dat u toestemming geeft voor:

  1. Het registreren van uw gegevens.
  2. Wanneer de verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, u de kosten dan zelf betaald.
  3. Wanneer u verhinderd bent, dat u zich 24 uur van te voren afmeld, anders wordt het consult bij u in rekening gebracht.
  4. Dat u toestemming geeft voor overleg met huisarts/verwijzer indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.
  5. U altijd bevoegd bent tot het intrekken van de verleende toestemming
  6. Dat u kennis heeft genomen van de Algemene voorwaarden

Het formulier dient u te ondertekenen anders kunt u niet behandeld worden. Indien jonger dan 16 jaar, moet het formulier ondertekend worden door ouder of voogd.